Allergies cutanées : que faire quand les antihistaminiques ne fonctionnent pas ?

Les antihistaminiques sont des médicaments qui agissent en bloquant les récepteurs H1 de l’histamine, une molécule clé dans les réactions allergiques. Lorsqu'elle se lie à ses récepteurs, l'histamine provoque une cascade de réactions, notamment une augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins, responsable des rougeurs et gonflements fréquemment observés lors d'une allergie cutanée. En bloquant les récepteurs H1 de l'histamine, les antihistaminiques permettent donc de limiter ces symptômes et d'apaiser la peau. Cependant, il arrive parfois que cette action ne soit pas suffisante, et ce, pour plusieurs raisons.

• La réponse immunitaire ne se limite pas à l’histamine.

  L’histamine n’est pas le seul médiateur inflammatoire impliqué dans une réaction allergique. D'autres molécules, telles que les leucotriènes et les prostaglandines, jouent aussi un rôle important. Ainsi, lorsque ces autres médiateurs sont en cause, les antihistaminiques peuvent ne pas être assez puissants pour bloquer l'ensemble des symptômes de l'allergie.

• L'exposition aux allergènes a augmenté ou l'allergie a évolué.

  Contrairement à une idée reçue assez populaire, les antihistaminiques ne perdent pas en efficacité avec le temps. Toutefois, il arrive dans certains cas qu'ils ne suffisent plus à soulager l'allergie. Cela peut notamment être dû à une augmentation de l'exposition à l'allergène, susceptible de surcharger le système immunitaire. La production d'histamine dans le corps devient alors trop importante pour que les antihistaminiques puissent continuer à agir correctement et à bloquer les symptômes. Il arrive aussi que l'allergie évolue et que les individus deviennent sensibles à d'autres allergènes. Cela provoque également une accumulation d'histamine dans l'organisme, trop importante pour être efficacement prise en charge par les antihistaminiques.

• La sensibilité individuelle ne permet pas aux antihistaminiques d'être suffisants.

  Certaines personnes métabolisent les antihistaminiques plus rapidement que les autres, ou y sont naturellement moins sensibles. Cela peut limiter l'efficacité de ces médicaments, même si le dosage est respecté.

Dans ce contexte, il est parfois nécessaire d’explorer d’autres options pour atténuer les symptômes des allergies cutanées.

Lorsque les antihistaminiques sont insuffisants, les médecins commencent généralement par augmenter la dose.

Avant de conclure à un échec thérapeutique, certains médecins recommandent de doubler, tripler, voire quadrupler, toujours sous surveillance médicale, la dose quotidienne d'antihistaminiques de seconde génération. Cela permet de saturer l'ensemble des récepteurs H1 disponibles sans pour autant augmenter les effets secondaires sédatifs, qui restent minimes avec les molécules de nouvelle génération. Ce n'est que si cette stratégie d'escalade s'avère insuffisante après plusieurs semaines que d'autres options thérapeutiques commencent à être explorées pour soulager les allergies cutanées de type urticaire ou eczéma de contact.

• Les corticoïdes.

  Les corticoïdes, comme l’hydrocortisone ou la bétaméthasone, réduisent l’inflammation locale en limitant la libération de cytokines pro-inflammatoires. Ils agissent également en inhibant le facteur de transcription NF-κB par activation de la transcription du gène de IkB, participant ainsi à réduire l'inflammation. Souvent prescrits en cas d'eczéma, les corticoïdes réduisent les gonflements, les rougeurs et les démangeaisons.

  Ces crèmes sont cependant destinées à être appliquées pendant de courtes périodes. En effet, l'utilisation prolongée des corticoïdes est susceptible d'entraîner un amincissement de la peau ou des modifications pigmentaires. De plus, un arrêt brutal du traitement après une utilisation prolongée s'expose au phénomène d'effet rebond, caractérisé par une réapparition immédiate et souvent plus agressive de la dermatite. Pour éviter ce désagrément, il est impératif d'arrêter progressivement l'utilisation des corticoïdes, en espaçant les applications, par exemple, un jour sur deux, puis un jour sur trois, jusqu'à l'arrêt total, pour que la peau retrouve son équilibre en douceur.

• Les inhibiteurs de la calcineurine.

  En cas d'inefficacité des antihistaminiques suite à une allergie cutanée, il est possible d'avoir recours à des inhibiteurs de la calcineurine, comme la cyclosporine ou le tacrolimus. Ces médicaments immunosuppresseurs bloquent l’activation des lymphocytes T, un type de globule blanc impliqué dans la réaction allergique. Par ailleurs, l'inactivation de la calcineurine inhibe la déphosphorylation du facteur de transcription NF-AT et empêche sa translocation dans le noyau, ce qui bloque la libération des cytokines pro-inflammatoires telles que l'IL-2. Bien tolérés, même à long terme, les inhibiteurs de la calcineurine sont néanmoins déconseillés aux femmes enceintes ou allaitantes.

  Une étude s'est penchée sur l'intérêt des inhibiteurs de la calcineurine en cas d'eczéma. Pendant 12 mois, 267 enfants souffrant de dermatite atopique ont appliqué deux fois par jour une crème à 0,03% de tacrolimus ou un placebo. Tout au long de ce traitement, les chercheurs ont observé que le tacrolimus permettait de diminuer la fréquence et l'intensité des poussées, contrairement au contrôle. Les inhibiteurs de la calcineurine semblent ainsi être des médicaments de substitution aux antihistaminiques intéressants.

• Les inhibiteurs des leucotriènes.

  Les inhibiteurs des leucotriènes peuvent être une solution lorsque les antihistaminiques ne fonctionnent pas. Pour rappel, les leucotriènes sont des médiateurs de l’inflammation produits en réponse à l’exposition aux allergènes et sont notamment des métabolites de l'acide arachidonique. Les inhibiteurs des leucotriènes, comme le montélukast, sont principalement utilisés dans les allergies respiratoires comme l'asthme, mais ils peuvent aussi être efficaces pour soulager les réactions cutanées allergiques. Ils agissent en bloquant les récepteurs des leucotriènes sur les cellules inflammatoires, réduisant ainsi l’inflammation globale. Cependant, l’utilisation des inhibiteurs de leucotriènes dans les allergies cutanées reste une option complémentaire, plutôt explorée quand l'allergie implique à la fois les systèmes cutané et respiratoire.

• La photothérapie.

  Lorsque les antihistaminiques sont insuffisants ou mal tolérés, la photothérapie constitue une alternative particulièrement efficace contre les dermatoses allergiques. Réalisée exclusivement en cabinet de dermatologie à l'aide de cabines médicales spécifiques, elle consiste à exposer la peau de manière contrôlée à des rayons UV, le plus souvent des UVB à spectre étroit ou des UVA combinés à un agent photosensibilisant oral ou topique (PUVA-thérapie). Les mécanismes d'action de la photothérapie reposent sur son puissant effet immunosuppresseur local : les rayons UV ciblent et induisent l'apoptose, c'est-à-dire la mort cellulaire programmée, des lymphocytes T infiltrés dans le derme, réduisant ainsi la production de cytokines pro-inflammatoires et le signal du prurit. Ce protocole requiert généralement plusieurs séances par semaine sur une période de quelques mois, sous le contrôle strict du dermatologue.

• La biothérapie.

  Également appelée immunothérapie biologique, la biothérapie peut être utilisée pour lutter contre les allergies sévères et chroniques réfractaires aux traitements classiques. Cette technique fait appel à des anticorps monoclonaux injectés par voie sous-cutanée. C'est le cas de l'omalizumab, qui constitue la biothérapie de référence pour l'urticaire chronique spontanée résistante.

  Contrairement à d'autres molécules qui ciblent les cytokines, l'omalizumab cible spécifiquement les immunoglobulines E (IgE) libres circulantes dans l'organisme. En se fixant sur ces anticorps, il les empêche de se lier aux récepteurs des mastocytes et des basophiles, ce qui bloque la dégranulation de ces cellules et, par conséquent, la libération d'histamine et d'autres médiateurs inflammatoires. D'autres biothérapies, comme le mépolizumab, ciblent plutôt l'interleukine-5, mais restent principalement réservées aux pathologies respiratoires comme l'asthme.

À noter que la biothérapie n'est généralement pas envisagée en première intention en raison de son coût et de la nécessité d’un suivi médical étroit.

• La désensibilisation.

  Enfin, la désensibilisation est un procédé visant à exposer graduellement l’organisme à l’allergène incriminé afin que le système immunitaire finisse par le supporter. Elle est conseillée lorsque l’allergie devient invalidante, comme cela peut être le cas des allergies saisonnières aux pollens, aux acariens ou aux poils d’animaux. Il est important de savoir que le processus de désensibilisation peut être assez long et s'étendre sur plusieurs années. Par ailleurs, les effets secondaires de type réaction allergique sont fréquents au début du traitement. Néanmoins, contrairement aux autres options présentées ci-dessus, la désensibilisation a l'avantage de traiter l'allergie et pas uniquement ses symptômes.

L'utilisation de housses anti-acariens, de produits d'entretien hypoallergéniques et la limitation au maximum de l'exposition aux allergènes sont des gestes simples à ne pas minimiser dans la lutte contre les allergies cutanées.

• FEINBERG S. The antihistaminic drugs: Pharmacology and therapeutic effects. The American Journal of Medicine (1947).

• PEARLMAN D. Antihistamines: Pharmacology and clinical use. Drugs (1976).

• DE PROST Y. & al. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug. The Journal of Allergy and Clinical Immunology (2002).

• HAUSER C. & al. Les antileucotriènes sont-ils utiles ? Allergo-immunologie (2003).

• RUZICKA T. & al. Proactive disease management with 0.03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: Results of a randomized, multicentre, comparative study. The British journal of dermatology (2008).

• BACHMANN M. & al. Mechanisms of allergen – Specific desensitization. Journal of Allergy and Clinical Immunology (2010).

• CHURCH M. K. & al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. The Journal of Allergy and Clinical Immunology (2010).

• MARTIN S. New concepts in cutaneous allergy. Contact Dermatitis (2014).

• FONACIER L. & al. Treatment of eczema: Corticosteroids and beyond. Clinical Reviews in Allergy and Immunology (2016).

• EYERICH K. & al. New biological treatments for asthma and skin allergies. European Journal of Allergy and Clinical Immunology (2019).