Médicaments photosensibilisants : quels risques avec le soleil ?

La photosensibilisation médicamenteuse désigne une réaction cutanée anormale et exagérée découlant de l'interaction biochimique entre les rayons du soleil, principalement les ultraviolets, mais parfois aussi la lumière visible, et un principe actif médicamenteux capable d'absorber ce rayonnement. De nombreuses substances couramment utilisées dans les médicaments possèdent cette propriété chromophore. Lorsque ces molécules sont excitées par l'énergie solaire, elles déclenchent des cascades de réactions délétères pour l'épiderme et le derme. On distingue deux types de réactions de photosensibilité : la phototoxicité et la photoallergie.

La phototoxicité : une réaction non immunologique immédiate.

Représentant la vaste majorité des cas de photosensibilisation, la phototoxicité est un phénomène qui ne fait pas intervenir le système immunitaire. Elle peut théoriquement survenir chez n'importe quel individu, dès la première prise, pourvu que la concentration épidermique du médicament et l'intensité du rayonnement solaire soient suffisamment élevées. Sous l’action des rayons UV, le médicament stocké dans la peau absorbe l'énergie lumineuse, se transforme et génère des espèces réactives de l'oxygène, des molécules instables. Ces radicaux libres provoquent l'oxydation des structures cellulaires, ainsi que des dommages tissulaires profonds.

L'intensité de la réaction dépend de la dose administrée, de la durée d'exposition et du phototype de l'individu.

Les peaux claires y sont particulièrement sensibles. Les peaux mates ou foncées bénéficient d'une protection naturelle relative grâce à la mélanine, dont les propriétés antioxydantes limitent les dégâts radicalaires, bien qu'une réaction phototoxique reste tout à fait possible. Cette dernière se manifeste rapidement, de quelques minutes à quelques heures après l’exposition. Elle prend l'aspect d'un violent coup de soleil, caractérisé par un érythème intense, un œdème, une vive sensation de brûlure et parfois l'apparition de cloques. Les lésions se cantonnent strictement aux zones exposées au soleil. Si l’interruption du traitement et l'éviction solaire stoppent la crise, une hyperpigmentation résiduelle peut persister pendant plusieurs mois.

Au-delà de l'érythème classique, une réaction phototoxique peut prendre des formes dermatologiques plus spécifiques selon les molécules responsables :

• La pseudoporphyrie : Elle se traduit par une fragilité cutanée extrême associée à des bulles et des vésicules sous-épidermiques.

• Les réactions lichénoïdes : Il s'agit de l'apparition de papules ou de plaques cutanées similaires à un lichen plan, associées à des troubles de la pigmentation.

• La photonycholyse : Elle correspond à une séparation douloureuse et spontanée de l’ongle de son lit unguéal.

• Les télangiectasies : Souvent associées à la couperose, les télangiectasies désignent une dilatation visible des petits vaisseaux sanguins de la peau.

• L'urticaire solaire médicamenteux : Ce terme désigne le développement de plaques d'urticaire cinq à dix minutes après l'exposition, se résorbant généralement d'elles-mêmes à l'ombre.

• L'hypersensibilité oculaire : La toxicité ne se limite pas à la peau. Les molécules phototoxiques peuvent rendre les yeux hypersensibles à la lumière, déclenchant une inflammation, des sensations de brûlure ou des larmoiements.

La photoallergie : une hypersensibilité immunologique retardée.

Beaucoup plus rare, la photoallergie est une véritable réaction allergique qui implique une réponse immunitaire. Contrairement à la phototoxicité, elle ne dépend pas de la dose de médicament absorbée : une quantité infime combinée à une exposition solaire minimale suffit à déclencher l'éruption chez une personne préalablement sensibilisée. En effet, le processus nécessite une phase de sensibilisation initiale. Les symptômes surviennent ainsi dans un délai de 5 à 21 jours après le début du traitement. En revanche, en cas de réexposition ultérieure au soleil, la réaction est plus rapide et démarre en 24 à 48 heures.

Le mécanisme biologique à l'origine de la réaction photoallergique est différent de celui régissant la phototoxicité. Ici, les rayons UV modifient la structure du médicament présent dans l'épiderme, lui permettant de se lier avec certaines protéines de la peau. La molécule qui en résulte est ensuite capturée par les cellules de Langerhans, qui la présentent aux lymphocytes T. Une fois ces cellules immunitaires activées, une réexposition au soleil sous médicament déclenche la libération de cytokines inflammatoires, qui provoquent des symptômes similaires à ceux de l'eczéma, avec des rougeurs, des démangeaisons et des lésions suintantes.

Contrairement à la phototoxicité, la réaction photoallergique ne se limite pas aux zones exposées à la lumière et peut s'étendre vers les zones couvertes par les vêtements.

Les molécules pouvant interagir négativement avec les rayons du soleil se divisent en deux grandes catégories selon leur mode d'administration : les traitements systémiques, qui atteignent la circulation sanguine pour diffuser dans tout l'organisme, et les traitements topiques, appliqués localement sur la peau.

Quels traitements oraux sont photosensibilisants ?

L'administration par voie générale représente la cause majeure des réactions de phototoxicité. Distribué dans les tissus cutanés via les vaisseaux sanguins, le principe actif réagit dès la moindre exposition solaire. Parmi les classes thérapeutiques les plus couramment impliquées, on retrouve les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme le kétoprofène ou l’ibuprofène, ainsi que trois grandes familles d'antibiotiques : les tétracyclines, les sulfamides et les fluoroquinolones, ces dernières ayant la particularité d'être activées par la lumière visible. Les traitements cardiovasculaires, tels que l'antiarythmique amiodarone ou les diurétiques thiazidiques, sensibles aux UVB, sont également de puissants agents phototoxiques. Enfin, des médicaments fréquemment prescrits, comme les statines, qui luttent contre l'hypercholestérolémie, les antidépresseurs, ou encore l'isotrétinoïne, un rétinoïde oral contre l'acné sévère ou résistante, complètent cette liste de vigilance.

Quels sont les produits topiques photosensibilisants ?

Appliqués directement sur l'épiderme, les produits topiques sont les principaux responsables des réactions de photoallergie. Paradoxalement, les filtres UV qui visent à protéger la peau du soleil constituent la première cause de photoallergie topique. Il s'agit notamment de l'oxybenzone et de l'octocrylène. Les gels anti-inflammatoires locaux, en particulier ceux à base de kétoprofène, présentent également un risque de photosensibilisation. Enfin, les rétinoïdes locaux, en première ligne contre l'acné, le 5-fluorouracile utilisé en oncologie dermatologique et certains antiseptiques, comme le chlorhexidine, agissent comme des photoallergènes.

Au-delà des brûlures immédiates, la photosensibilisation représente un danger à long terme pour la santé de la peau et augmente significativement le risque de cancers cutanés.

En effet, les dommages cellulaires répétés altèrent l'ADN des cellules de manière irréversible. Des études ont ainsi montré qu'un traitement de longue durée par les tétracyclines pouvait augmenter de 11% le risque de carcinome basocellulaire. Une étude réalisée avec plus de 78 000 patients a aussi mis en évidence une augmentation significative du risque de carcinome épidermoïde chez les individus prenant de l'hydrochlorothiazide, un diurétique. Enfin, les AINS dérivés de l'acide propionique semblent eux aussi présenter un risque accru de mélanome, un cancer de la peau particulièrement agressif et dangereux.

Face au risque de photosensibilisation, le premier réflexe à avoir est de consulter attentivement la notice des médicaments à la recherche du pictogramme officiel représentant un soleil dans un triangle rouge, et à solliciter l'avis d'un médecin ou d'un pharmacien.

Selon la molécule prescrite, la stratégie de protection varie. Certains médicaments hautement réactifs imposent une éviction solaire stricte tout au long du traitement, tandis que pour d'autres médicaments, des mesures de photoprotection suffisent. Pour faire barrière aux rayons du soleil, la photoprotection mécanique demeure la méthode la plus efficace, avec le port de vêtements couvrants, d'un chapeau à bords larges et de lunettes de soleil. En complément, l'application d'une crème solaire à très haute protection (FPS 50+) est impérative sur toutes les zones découvertes, comme les mains ou le visage. Nous vous recommandons de choisir un écran à large spectre garantissant une protection non seulement contre les UVB, mais surtout contre les UVA, qui sont les principaux responsables des réactions phototoxiques et photoallergiques. Le produit doit être appliqué en couche généreuse toutes les deux heures et après chaque baignade.

Conseil : Pour les personnes sujettes aux photoallergies topiques induites par les filtres solaires eux-mêmes, l'utilisation de crèmes solaires contenant uniquement des filtres minéraux est une alternative intéressante.

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• Thèse de Justine PRIVOT. Photosensibilisation induite par les médicaments et les conseils à l’officine (2021).

• KORSIA-MEFFRE S. Médicaments et soleil : quelques rappels pour éviter de passer au rouge. Vidal (2023).